二炮伽玛刀放射治疗三叉神经痛和脑肿瘤 热线13601303601胡主任

伽玛刀治疗胶质瘤手术后残留(附34例临床分析)

2010-10-23 22:51:11 作者:互联网 来源:互联网 网友评论 0

二炮伽玛刀治疗三叉神经痛头部肿瘤癌症

[关键词]胶质瘤;手术后残留;伽玛刀;放射分割脑胶质瘤是恶性肿瘤生长方式,具侵润性,具有低度恶性向高度恶性进展的转化性。Pozza自1989年报道用伽玛刀治疗胶质瘤后,国内外相似报告日渐增多,较为一致的认识是以短程放疗结合放射外科治疗,用于手术后残余肿瘤及复发胶质瘤的治疗[1]。当今伽玛刀已作为放射神经外科的重要工具,是神经外科重要的辅助治疗方法[2]。自2005年5月~2007年2月应用伽玛刀和伽玛刀结合短程放疗治疗胶质瘤手术后残留34例,对其疗效及相关问题进行探讨。

[摘要] 目的 探讨伽玛刀放射神经外科结合短程放疗治疗胶质瘤手术后残留的近期疗效及相关问题。方法 本组34例,其中144例(胶质瘤Ⅰ~Ⅱ级术后残留8例,胶质瘤Ⅱ~Ⅲ级术后残留体积<3cm3的6例行单纯伽玛刀治疗,周边平均剂量15.4±2.6Gy,以40%~50%等剂量曲线覆盖残瘤。20例(含Ⅱ~Ⅲ级以上胶质瘤残瘤和胶母细胞瘤术后残瘤)采用伽玛刀结合短程放疗,伽玛刀周边平均剂量20.6±2.4Gy,以40%~50%等剂量曲线覆盖残瘤,短程放疗总量3200~4000cGy。结果 平均随访期14.4±6.2个月(6~22个月)。单纯伽玛刀治疗组有效率为85.71%;伽玛刀结合短程放疗组有效率为75%;临床症状在治疗15天~30天后缓解,放射性反应轻,为一过性,未观察到并发症。结论 良性期胶质瘤术后残留及部分胶质瘤Ⅱ~Ⅲ级术后残留体积小者采用伽玛刀单纯治疗,疗效肯定,短期无复发病例,无毒副反应。恶性胶质瘤术后残留,应用伽玛刀结合短放疗,近期疗效满意,毒性反应为一过性,复发得以控制或延迟。伽玛刀是胶质瘤重要的辅助治疗方法。

资料与方法

1.一般资料 本组34例;其中男21例,女13例,年龄18~66岁,平均43.07岁,胶质瘤残瘤灶体积3.84~55.86cm3,平均6.2±4.9cm3。其中星形细胞瘤Ⅰ~Ⅱ级13例,间变性少突胶质细胞瘤9例,胶质细胞瘤Ⅱ~Ⅲ级8例,胶母细胞瘤4例。术后15天内行伽玛刀治疗18例,术后30~60天行伽玛刀治疗16例。34例Karnofsky评分>60分。

2.影像学检查及病灶分布 伤口拆线前均行颅脑CT/MRI检查确定残留瘤灶部位、形态、大小与毗邻结构关系,其中大脑半球瘤灶29例,占85.29%(29/34);脑干区5例,占14.70%(5/34)。MR显示手术野为低信号区,瘤灶不同程度强化,位于瘤床一侧,或周边表现为结节状、团块状、不规则片状,无明显占位效应。

3.治疗方法 局麻下安装Leksell立体定位头架,MRI加强3mm薄层扫描,据瘤灶部位、形态、大小进行剂量规划。14例中含星形细胞瘤Ⅰ~Ⅱ级8例,胶质瘤Ⅱ~Ⅲ级术后残留瘤体积<3cm3者6例,采用单纯伽玛刀治疗,周边平均剂量15.4±2.6Gy,以40%~50%等剂量曲线覆盖瘤灶。应用伽玛刀结合短程放疗治疗,该组含间变性胶质瘤6例,胶质瘤Ⅱ~Ⅲ级10例,胶母细胞瘤4例,伽玛刀周边剂量平均20.6±2.4Gy,以40%~50%等剂量曲线瘤灶,短程放疗(放射分割)剂量为3200~4000cGy。评价勾画的靶区、适形度、剂量的合理性,用OUR•XGD旋转式伽玛刀治疗。治疗结束后,予以脱水、激素治疗,观察48~72小时。

4.资料数据采用Spss10.0统计软件分析。

结 果

本组34例随访6~22个月(16.4±4.6个月),其中单纯伽玛刀治疗组14例,伽玛刀结合短程放疗组20例。

1.影像学改变 治疗3个月后复查MR,之后每6个月复查1次,比较瘤灶的形态、大小、强化效应和占位效应。治疗后容积改变采用Kondzioka[3]推荐治疗后肿瘤容积相差10%以上,为容积发生改变的建议,其中6例瘤灶基本消失(CR),16例瘤灶容积缩小(PR),5例无变化(SD),3例瘤容积增大。其中2例胶母细胞瘤远处发生新瘤灶,总有效率(CR+PR+SD)79.47%,随访期(16.4±4.6个月)残留经治疗复发7例,复发率20.58%(7/34),2例胶母细胞瘤复发于治疗4个月后,其余复发于治疗6个月~12个月后。单纯伽玛刀治疗组,瘤灶消失6例,缩小5例,稳定1例,增大2例,有效率85.71%(12/14);伽玛刀结合短程放疗组,瘤灶缩小9例,稳定6例,增大和远处新发灶5例,有效率75%(15/20)。两组肿瘤病理分期不同,残留瘤灶体积不同,无可比性。

2.临床随访 神经系统缺失症状与刺激症状(痫样症状)治疗15~30天后均有不同程度改善与缓解。单纯伽玛刀治疗组症状改善12例,病情稳定2例;伽玛刀结合短程放疗组症状改善16例,病情稳定4例。总的病情改善率82.35%(28/34),Karnofsky评分升级。

3.治疗后反应及并发症 残留瘤灶最大径<2cm者,治疗后未见放射性临床反应;残留瘤灶>2.5cm者放射性反应发生在治疗1~3个月后,伽玛刀结合短程放疗的病例,临床轻度反应7例,占20.58%(7/34),反应为时限性,对脱水、激素敏感。本组病例在随访期内,未见放射性并发症。

女性,17岁,左颞叶脑胶质瘤(Ⅲ~Ⅳ级)术后、放疗后复发行伽玛刀治疗,头MRI定位影像示:左颞叶一不规则异常信号,边界尚清,不均匀强化,大小约4.2cm×3.5cm ×3.8cm,占位效应明显,脑干受压变形。

治疗后3月临床症状缓解,复查头MRI示病灶明显缩小,强化效应减低。

男性,28岁,右额叶脑胶质瘤Ⅰ~Ⅱ级术后残留行伽玛刀治疗,周边剂量20GY,曲线50%。

治疗后3月临床症状消失,复查头MRI示残留病灶消失。

男性,51岁,左额顶叶胶质瘤术后残留,病理:少突胶质细胞瘤3级,术后行直线加速器治疗

(5600cGY),2006年1月5日行伽玛刀治疗,治疗后3月临床症状消失,复查头MRI示病灶明显缩小,占位效应消失。

讨 论

目前,胶质瘤的治疗已广泛采用手术、放射外科、放射分割和化疗相结合的综合治疗手段。如何降低复发、减少伤残的发生,已成为恶性胶质瘤治疗的核心问题。

尽管伽玛刀治疗胶质瘤,尤其是恶性胶质瘤的合理性存在争议,但实践证明伽玛刀对低度恶性、体积小的或位于功能区的胶质瘤的治疗效果肯定。恶性胶质瘤,伽玛刀更多的应用于手术后残留或手术、放疗后短期(6个月内)复发病例的治疗[2]。恶性胶质瘤复发的病理基础是由于肿瘤中心存在大量对射线抗拒的细胞~乏氧细胞和坏死细胞;胶质瘤的实际边界不易确定,无法以手术或放射外科解决亚临床病灶的治疗,复发常始发于瘤灶的周边或肿瘤的中心。本组恶性胶质瘤术后残留的治疗策略是依靠手术切除了最大数量的瘤细胞,解除了占位效应有利于放疗和化疗的应用[2],以伽玛刀一次大剂量照射术后残留瘤灶再辅以短程放疗(400cGy),解决灶周亚临床病灶。

本组14例,主要为良性期胶质瘤和胶质瘤Ⅱ~Ⅲ级术后残留的病例,采用单纯伽玛刀治疗近期疗效为85.71%;应用伽玛刀结合短程放疗治疗20例恶性胶质瘤术后残留,近期有效率达75%,近期疗效肯定,可以认为越来越多的资料显示立体定向放射外科作为胶质瘤主要辅助治疗方法的优越性[4]。伽玛刀结合短程放疗,实施时宜先行伽玛刀治疗,之后3日内行短程放疗,伽玛刀1次大剂量照射瘤灶产生的生物学效应是普通放疗无法完成的,而且也为实施放疗赢得了时间。Iwai等认为肿瘤直径>4cm应行分次伽玛刀治疗[5],伽玛刀对体积大的恶性胶质瘤进行分次治疗在国内外已广为采纳。恶性胶质瘤对射线依赖高,根据体积-剂量法则,对恶性胶质瘤体积>4cm行分次治疗是合理、安全和有效的。本组6例行伽玛刀分次治疗后再辅以短程放疗。

手术后残留病例,作者术后1~2个月后进行伽玛刀治疗较有利,该时术野渗出吸收,水肿消退,局部解剖复位,有利于瘤灶的定位与治疗。手术后(肿瘤)占位效应解除,颅内压调节代偿空间增大,治疗1~3个月内,临床症状缓解明显,Karnofsky评分升级。放射性临床反应轻,为时限性,对脱水、激素敏感。未观察到放射性并发症。治疗3个月~6个月后若出现颅内压增高,痫样症状时,应警惕肿瘤复发。

总之,伽玛刀结合短程放疗治疗恶性胶质瘤术后残留,显示出令人关注的合理性、安全性与有效性。

参 考 文 献

1 王忠诚. 发展中的立体定向放射神经外科[J],中华神经外科杂志,2006,22(5):261~262.

2 王忠诚. 现代颅脑肿瘤外科学[M].第1版,北京:科学出版社,2004:22~24.

3 Kondziolka D,Lundsford LD.Coffey RJ,et al. Stereotactic radiosurgery of meningionias[J].J Neurosurg,1991,74:552~559.

4 Nagai H,Kondziolka D,Niranjan A,et al. Results following stereotactic radiosurgery for patients with glioblastoma maltifome.KondziolkaD(ed);Radiosurgery[M].Basel:Karger,2004;90~100.

5 Iwai Y,Yamana K,Ishiguro T.Gamma Knife radiosurgery for the treatment of cavernous sinus meningiomas [J]. Neurosurgery,2003,52(3):515~525.

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